Diabetes Mellitus

O diabetes mellitus é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia e que resulta da produção, secreção ou utilização deficientes de insulina.

Fisiopatologia e Etiologia

Existe carência absoluta ou relativa da insulina produzida pela célula beta, resultando em hiperglicemia. Defeitos ao nível celular, secreção de insulina insuficiente frente a aumentos na glicemia e maior produção noturna de glicose hepática (gliconeogênese) conforme visto no DM do tipo 2.

Classificação do Diabetes

Diabetes Mellitus do Tipo 1 (Originalmente Conhecido como Diabetes Mellitus Insulino-dependente, DMID)

Pouca ou nenhuma insulina endógena, exigindo injeções de insulina para controlar o diabetes e evitar a cetoacidose.

Diabetes Mellitus do Tipo 2 (Originalmente Conhecido como Diabetes Mellitus Não-insulino-dependente, DMNID)

Causado por uma combinação de resistência à insulina e deficiência relativa de insulina- alguns indivíduos possuem predominantemente resistência á insulina; outros apresentam predominantemente e deficiência na secreção de insulina com pouca resistência a ela.

Glicose em Jejum Comprometida (GJC )

Ocorre quando a glicose sangüínea em jejum é superior ou igual a 110, porém inferior a 126mg/dl.

Menor Tolerância à Glicose (MTG)

Anormalidade nos níveis de glicose intermediários entre o normal e o diabetes franco (originalmente chamado de diabetes latente ou pré-diabetes). Definido como a mensuração da glicose sangüínea em um teste de tolerância à glicose superior ou igual a 140mg/dl porém menor que 200 na amostra de duas horas.

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Definido como a intolerância ao carboidrato que ocorre durante a gestação. As mulheres com DMG estão em maior risco de diabetes em um período mais adiante na vida. Está associado a um grande risco de mortalidade fetal.

Diabetes Associado a Outras Afecções

Determinados medicamentos podem diminuir a atividade da insulina, resultando em hiperglicemia-corticosteróides, diuréticos tiazídicos, estrogênio, fenitoína. Estados patológicos que afetam o pâncreas ou os receptores de insulina-pancreatite, câncer do pâncreas, doença ou síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, distrofia muscular, coréia de Huntington.

Manifestações Clínicas

O estabelecimento é abrupto com tipo 1 e com o tipo 2

Hiperglicemia

Perda de peso, fadiga, poliúria, polidipsia, polifagia, turvação da visão

Alteração da Resposta Tecidual

Cicatrização precária de feridas, infeções recorrentes, principalmente da pele

Exames Laboratoriais

Os exames laboratoriais consistem nos testes utilizados para fazer o diagnóstico bem como nas medidas para monitorar a glicose controle a curto e longo prazo

Glicemia

Glicemia em jejum (GJ), sangue colhido após um jejum mínimo de oito horas, para avaliar as quantidades circulantes de glicose, teste pós-pradial, colhido geralmente duas horas depois de refeição bem-balanceada, visando avaliar o metabolismo da glicose; glicose aleatória, colhida a qualquer momento, sem jejum.

Teste de Tolerância à Glicose Oral (Curva Glicemica-CG)

Avalia a resposta da insulina a uma carga de glicose. Obtém-se a GJ antes da ingestão de 50 a 200g de glicose (normalmente, 75g), e as amostras sangüíneas são colhidas com trinta minutos, uma, duas e três horas (pode ser amostra de quatro ou cinco horas ).

Hemoglobina Glicosilada (Glicoemoglobina, HbA1c)

Mede o controle glicêmico em um período de 60 a 120 dias, avaliando a ligação da glicose com a hemoglobina através das hemácias livres permeáveis durante seu ciclo de vida de 120 dias.

Ensaio do Peptídeo C (Ensaio do Peptídeo de Conexão)

Clivado da molécula de pró-insulina durante sua conversão em insulina, o Peptídeo C atua como marcador para a produção endógena de insulina.

Ensaio da Frutosamina

Proteína glicosada com meia-vida mais curta que a hemoglobina glicosada, refletindo o controle durante um período de tempo menor, aproximadamente 14 a 21 dias. Pode ser vantajoso nos pacientes com variantes da hemoglobina que interferem na exatidão dos exames de hemoglobina glicosada.

Tratamento

Dieta

O controle da dieta com restrição calórica de carboidratos e gorduras saturadas, para manter o peso corporal ideal.

Exercício

Exercício regularmente programado, para promover a utilização de carboidratos, auxiliar no controle de peso, estimular a ação da insulina a aptidão cardiovascular.

Medicamentos

Os agentes hipoglicemiantes orais para os pacientes com DM do tipo 2 que não alcançam o controle da glicose apenas com a dieta e exercício. Terapia para os pacientes com DM do tipo 1 que exigem reposição.

Complicações

Agudas

A hipoglicêmia acontece em conseqüência de desequilibro na alimentação, atividade e insulina/ agente hipoglicêmia oral. A cetoacidose diabética (CAD) acontece principalmente no DM do tipo 1 durante os períodos de doença ou deficiência grave de insulina, produzindo hiperglicemia grave, cetonúria, desidratação e acidose. A síndrome de hiperglicêmica hiperosmolar não-cetótica (SHHNC) afeta os pacientes com DM do tipo 2, causando desidratação grave, hiperglicemia, hiperosmolaridade e torpor.

Crônicas

No DM do tipo 1, as complicações crônicas geralmente aparecem cerca de dez anos depois do diagnóstico inicial. A prevalência das complicações microvascular (retinopatia, nefropatia) e de neuropatia é mais elevada no DM  do tipo 1. Por causa do seu início insidioso, as complicações crônicas podem aparecer a qualquer momento no DM do tipo 2. Complicações macrovasculares- em particular na doença cardiovascular, ocorrendo o DM dos tipos 1 e 2 – são a principal causa de mortalidade e morbidade entre pessoas com diabetes.

Avaliação de Enfermagem

       Obter história dos problemas atuais, história familiar e história de saúde geral.

Realizar revisão dos sistemas e exame físico, a fim de avaliar para sinais e sintomas de diabetes, saúde geral do paciente e presença de complicações:

Geral – ganho ou perda recente de peso, aumento da fadiga, cansaço, ansiedade

Pele – lesões cutâneas, infeções, desidratação, evidência de cicatrização deficiente das feridas

Olhos – alterações na visão, sensação de queimação ou ressecamento dos olhos

Boca – gengivite, doença periodontal

Cardiovascular – hipotensão ortostática, membros frios, pulsos pediosos fracos

Gastrintestinal – diarréia, constipação, aumento da flatulência, fome/sede

Genitourinário  - aumento da micção, nictúria, impotência, secreção vaginal

Neurológico – dormência e formigamento dos membros, diminuição da percepção de dor e temperatura

Diagnósticos de Enfermagem

 Nutrição alterada (maior que os requisitos corporais) relacionada à ingesta superior ao dispêndio pela atividade 

        Medo decorrente da injeção de insulina  

       Risco de lesão (hipoglicemia) ligado aos efeitos da insulina, incapacidade de comer

        Intolerância à atividade motivada pelo controle deficiente da glicose

      Risco de comprometimento da integridade cutânea que se liga à diminuição  da sensação e circulação para os membros inferiores

Intervenções de Enfermagem

Melhorando a nutrição 
  Avaliar os horários atuais e o conteúdo das refeições  
 Orientar o paciente sobre a importância de um plano de refeição individualizado, para satisfazer os objetivos da perda de peso 
  Explicar a importância do exercício na manutenção/ redução do peso corporal

Ensinando sobre a insulina

        Ajudar o paciente a reduzir o medo de injeção incentivando a verbalização dos temores em relação à injeção de insulina, transmitindo sensação de empatia e identificando técnicas de apoio 
       Demonstrar e explicar por completo o procedimento para a auto-injeção de insulina

Evitando a Lesão Secundária à Hipoglicemia

        Monitorar de perto os níveis glicêmicos, para detectar a hipoglicemia

      Instruir o paciente sobre a importância da exatidão na preparação da insulina e programação das refeições, a fim de evitar a hipoglicemia

        Incentivar o paciente a trazer sempre consigo um estojo para controlar a glicemia

        Avaliar o paciente para os comprometimentos cognitivos ou físicos que possam interferir na capacidade de administrar a insulina com exatidão

      Incentivar os pacientes a usar pulseira de identificação ou cartão que possam auxiliar no tratamento imediato em emergência hipoglicêmica

Melhorando a Tolerância à Atividade  
 Orientar o paciente a avaliar o nível glicêmico antes e após o exercício extenuante

        Instruir o paciente a planejar os exercícios regulares e diários

        Incentivar a ingerir um lanche com carboidratos, antes de se exercitar, para evitar a hipoglicemia

       Aconselhar o paciente a injetar insulina dentro do local abdominal nos dias em que os braços e pernas são exercitados

Mantendo a Integridade Cutânea 
 Avaliar os pés e pernas para a temperatura cutânea, sensibilidade, lesões dos tecidos moles, calosidades, ressecamento, deformidade do joanete ou do dedo em martelo, distribuição dos pêlos, pulsos, reflexos tendinosos profundos 
 Manter a integridade cutânea protegendo os pés contra ferimentos: usar protetores de calcanhar, colchões especiais, almofadas ou acolchoamento para os pés de pacientes em repouso no leito;  Evitar aplicação de agentes secantes na pele (p. ex., álcool); Aplicar hidratantes, para manter a hidratação e evitar as fissuras e fendas

Avaliação dos Resultados

        Mantém o peso corporal ideal 

        Demonstra capacidade de auto-injeção com o mínimo de medo 

        Hipoglicemia identificada e tratada da maneira adequada  

        Faz exercícios diários 

      Sem rupturas cutâneas